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游客出游健康申明
為了確保旅行團順利出行，防止旅途中發生人身意外傷害事故，請旅游者在出行前做一次必要的身體檢查，70歲以上老人或存在下列健康問題的病患者，請勿報名，如隱瞞參團發生事故，責任自負：
1)傳染性疾病患者，如傳染性肝炎、活動期肺結核、傷寒等傳染病人；
2)心血管疾病患者，如嚴重高血壓、心功能不全、心肌缺氧、心肌梗塞等病人；
3)腦血管疾病患者，如腦栓塞、腦出血、腦腫瘤等病人；
4)呼吸系統疾病患者，如肺氣腫、肺心病等病人；
5)精神病患者，如癲癇及各種精神病人；
6)嚴重貧血病患者，如血紅蛋白量水平在 50 克 / 升以下的病人；
7)大中型手術的恢復期病患者；
8)孕婦及行動不便者；
9)其他被認為不適合參加旅游活動的癥狀。
60歲（含）以上老年人需有家屬陪同方可出游；未成年人需由父母或由父母指定的臨時監護人陪同，如同行人員中有未成年人無父母陪同出游的，同行的成年出游人均視為未成年人的臨時監護人，負責全程看管、照顧未成年人，如隱瞞參團發生事故，責任自負。旅游者在出發前或行程中因身體不適而終止旅游或變更行程的，或因身體原因造成損害的，由此造成的損失由旅游者自行承擔。
請游客仔細閱讀本頁內容，給予確認簽字：
我已明確所購買旅游產品的行程安排、接待標準、保險內容以及出游目的地的氣候、地理等情況。
我的身體健康狀態適合參加本次旅游，并確認自身身體狀況可完成此次旅行。
為了防止旅途中的意外發生，也為了更好地保障我此次的順利出行，我愿將目前的身體狀況向旅行社真實反饋。
目前我的身體健康狀況詳情：健康 其他狀況：___________________________________
保險事項：
1．我社已按國家旅游局規定投保旅行社責任保險，險種名稱為：“旅行社責任保險統保示范項目”。
承保方：太平財產保險有限公司
太平財產保險有限公司客戶服務熱線：95529
全國統一保安專線電話：400-616-1188
每次事故每人人身傷亡責任限額：人民幣80萬元。(其他細則請查閱本社保險單)
2．推薦客人自行購買旅游意外保險。
每份保險參考最高保額：意外傷害保險金10萬元 + 意外傷害醫療保險金1萬元
備注：如由我社代買旅游意外險，請提供真實的身份證資料，證件信息錯誤造成的后果我社不負責任。
游客簽字： 旅行社蓋章：泉州市豐澤區西湖假期
旅行社有限公司
時間：_____年____月____日 時間：_____年____月____日 |
